Demande d'adhésion d'un.e professionnel.le de santé

BULLETIN D'ADHÉSION

Je suis un.e professionnel.le de santé libéral.e : je règle une cotisation annuelle de 25 € au Réseau Périnatal du Val-de-MarneJe suis salarié.e d'une des structures suivantes : CHU Bicêtre, CHI de Créteil, CHI de Villeneuve Saint-Georges, Hôpitaux de Saint-Maurice, Clinique Gaston Métivet, Hôpital Privé Armand Brillard, Hôpital Privé de Marne la Vallée, Clinique des Noriets, PMI : je ne règle aucune cotisationJe suis salarié.e d’un CMS ou d'un CAMSP, CPEF + Autres : je ne règle aucune cotisationEn cochant cette case, je reconnais avoir pris connaissance de la charte du réseau périnatal du Val-de-Marne et m'engage à la respecterEn cochant cette case, je reconnais avoir pris connaissance de la convention constitutive et m'engage à la respecter

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

Cette fiche est destinée à établir l’annuaire des professionnels du réseau et apparaitra sur notre site internet.‍

Accepte la Sécurité Sociale

Accepte la CMU

Accepte l'AME

N.B. : en tant qu’adhérent.e, mes nom, prénom, ma fonction et mon lieu d’exercice au minimum figureront dans l’annuaire du RPVM. Parmi les autres informations données, lesquelles ne souhaitez vous pas faire apparaître sur notre annuaire :

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